Grootste uitdaging bij verouderde ziekenhuizen die nog lang mee moeten
De ziekenhuissector maakt goede vorderingen bij het verduurzamen van haar gebouwen. Zo liggen ziekenhuizen op schema om het in de landelijke klimaatwet vastgelegde doel van 55% CO2-reductie in 2030 te halen. Het vervolgpad naar klimaatneutraliteit in 2050 hebben zij echter nog niet allemaal geconcretiseerd. De verduurzamingskosten lopen in de miljarden, maar gerekend als opslag op de nominale zorgpremie en uitgesmeerd tot 2050, bedragen deze maximaal zo’n 50 eurocent per maand. Toch ziet een substantieel deel van de ziekenhuizen zich voor grote financiële uitdagingen geplaatst door de sterk verschillende uitgangsposities en de vaak beperkte investeringsruimte. Nu de meeste maatregelen met een korte terugverdientijd zijn genomen, zoals het plaatsen van zonnepanelen en LED-verlichting, wordt verdere verduurzaming steeds duurder. Vaak is daarvoor namelijk een renovatie, verbouwing of nieuwbouw vereist. De grootste knelpunten zitten bij gebouwen die nog lang mee moeten, maar die door een verouderd ontwerp moeilijk in delen zijn te verduurzamen. Vooral voor kleinere regionale ziekenhuizen met dergelijk vastgoed zal vermoedelijk aanvullende collectieve bekostiging nodig zijn. Dit stelt ING Research in een vandaag verschenen rapport over verduurzaming van ziekenhuisvastgoed.
Jan Willem Spijkman, ING Sectorbanker Zorg: “De zorg is als geheel verantwoordelijk voor zo’n 7% van de landelijke CO2-uitstoot en heeft dus een belangrijke bijdrage te leveren aan de klimaatdoelen. Met vastgoed als hoofdzaak. Ziekenhuizen doen er dus goed aan in samenwerking met zorgverzekeraars en financiers verduurzaming van hun gebouwen topprioriteit te geven. Daarvoor heeft elk ziekenhuis een concreet routeplan naar klimaatneutraliteit in 2050 nodig dat aansluit bij de zorgstrategie. Het één versterkt het ander, wat plannen beter realiseerbaar maakt.”
Meeste verplichte maatregelen al uitgevoerd, maar route naar 2050 nog niet helder
Van de lijst met erkende maatregelen die onder de energiebesparingsplicht vallen hebben ziekenhuizen er veel in de routeplannen opgenomen en al uitgevoerd. Dit betreft verduurzamingsingrepen met een korte terugverdientijd, zoals LED-verlichting, isolatie van gebouwen en installaties en licht- en temperatuurregeling per ruimte. De meeste van deze maatregelen hebben ziekenhuizen al uitgevoerd.
Resterende opgave een stuk uitdagender door minder kosteneffectieve verduurzamingsopties
Nu het ‘laaghangend fruit’ veelal geplukt is, komen minder kosteneffectieve verduurzamingsopties in beeld om stappen te maken. De resterende opgave is dan ook een stuk uitdagender. Ziekenhuizen krijgen bij groene investeringen vaker met een ‘onrendabele top’ te maken. Een deel wordt niet terugverdiend, waardoor projecten duurder en moeilijker te financieren zijn. Energiebesparende investeringen verdienen zich ook minder snel terug nu de energieprijzen weer voor langere tijd dalen en de kostenbesparingen die een lager energiegebruik genereerd daardoor ook dalen.
Vooral tien tot twintig jaar oude ziekenhuizen moeilijk te verduurzamen
Voor kleinere regionale ziekenhuizen zonder toekomstbestendige zorgstrategie, waarvan het vastgoed nog lang niet aan vervanging toe is, zijn de uitdagingen het grootst. Specifiek gebouwen met een gebouwschil van voor het Bouwbesluit 2012, waarbij in het ontwerp geen rekening is gehouden met de vervanging van installaties en gebouwdelen met een kortere levenscyclus, zoals operatiekamers en intensive care, zijn moeilijk te verduurzamen. Voor deze categorieën zal nieuwbouw voor 2050 deels te vroeg komen, maar kan er vanuit efficiëntie-overwegingen soms toch de voorkeur aan worden gegeven. Eerder schatten Achmea en Royal HaskoningDHV in dat dit ongeveer een kwart van de ziekenhuizen betreft.
Onzekerheid rond langjarige transitie bemoeilijkt vastgoedbeslissingen
Plannen voor vastgoedvernieuwing gaan tegenwoordig veelal uit van een vermindering van het aantal vierkante meters. Enerzijds door consolidatie van ziekenhuizen en concentratie van functies, anderzijds door te anticiperen op de transitie die de geneeskundige zorg met het integraal zorgakkoord (IZA) heeft ingezet. Preventie en passende zorg op de juiste plek zijn daarin cruciale elementen. Dit gaat goed samen met verdere verduurzaming. Het minimaliseren van onnodig ziekenhuisbezoek door patiënten zoveel mogelijk op afstand te ondersteunen en monitoren kan de zorg verbeteren en tegelijkertijd duurzamer uitpakken. Het beperkt namelijk de vervoersbewegingen en het benodigde ziekenhuisoppervlak (per behandelde patiënt). De moeilijkheid bij vastgoedbeslissingen zit hem in de onzekerheid rond de toekomstige zorgvraag en de toekomstige manier van zorgverlening. Het inschatten van de juiste hoeveelheid benodigde ruimte is moeilijk, doordat vastgoed een lange levensduur kent en het ontwikkelen ervan meerdere jaren in beslag neemt, terwijl aanpassingen vaak beperkt mogelijk zijn en al gauw veel tijd en geld kosten.
Bekostiging stimuleert efficiëntere vastgoedkeuzes niet
De belangrijkste uitdaging op weg naar 2050 is het bekostigen van de verduurzaming. Klimaatneutraliteit is vaak goedkoper te realiseren via nieuwbouw dan via verduurzaming van oude gebouwen, maar de bekostiging is daar niet op ingericht. Efficiëntere vastgoedkeuzes worden nog nauwelijks financieel ondersteund door overheid of zorgverzekeraars. Nieuwbouw vergt een zeer omvangrijke externe financiering in één keer. Financiële risico’s worden daardoor bij het stap voor stap verduurzamen veelal als minder groot ingeschat, terwijl dit opgeteld vooral bij ouder vastgoed duurder kan uitpakken.
Investeringsruimte ziekenhuizen veelal gering
Ziekenhuisbegrotingen zijn door kostenstijgingen bovendien snel krapper geworden en laten weinig ruimte voor investeringen. Waar mogelijk zoeken ziekenhuizen aanvulling vanuit subsidies en fondsen, maar die bekostiging is gefragmenteerd en gelimiteerd, wat langlopende investeringen in vastgoed bemoeilijkt.
Heldere zorg- en verduurzamingsstrategie en flexibel bouwen maken meer mogelijk…
Voor een goed onderbouwde route naar klimaatneutraliteit hebben ziekenhuizen een heldere zorgstrategie nodig. Deze vormt de basis voor de financiële slagkracht die vereist is om te kunnen investeren en verkleint het risico van ondoelmatige investeringen. Verder is het zaak zo flexibel mogelijk te bouwen. De eisen die aan ziekenhuisvastgoed worden gesteld veranderen namelijk continu. Vaak is er op dat vlak veel meer mogelijk dan gedacht. Poliklinieken en beddenhuizen en operatiekamers komen er al gauw voor in aanmerking, maar ook de acute as (spoedeisende hulp, intensive care, hartbewaking) kan deels zo worden gebouwd en ingericht dat deze gemakkelijker is aan te passen.
…net als een gefaseerde bouwaanpak
Ziekenhuizen bezitten vaak één of enkele zeer grote panden. Dat maakt van complete ver- of nieuwbouw een dure aangelegenheid. Een gefaseerde aanpak kan uitkomst bieden. Ook wanneer slechts weinig extra ruimte op het terrein rond het bestaande ziekenhuis beschikbaar is kan het gebouw door slimme fasering toch volledig worden verbouwd, terwijl de zorgverlening doorgaat. De investering kan dan bovendien worden uitgesmeerd over een langere periode.
Ook meer structurele reguliere bekostiging…
Meer structurele bekostiging is nodig om ook de ziekenhuizen met de grotere opgaven te ondersteunen. Bijvoorbeeld door substantieel hogere bedragen voor de DUMAVA-subsidie uit te trekken, waar het demissionaire kabinet in de 2024-ronde een begin mee maakt. Nog beter zou het zijn om structureel meer huisvestings- en verduurzamingsmiddelen in de reguliere bekostiging van ziekenhuizen op te nemen. Dit biedt meer zekerheid voor de lange termijn, wat externe financiering toegankelijker maakt.
…en revolverende fondsen maken opgave beter haalbaar
Ook financieringsvormen waarmee in andere sectoren al ervaring is opgedaan kunnen voor ziekenhuizen waardevol zijn. Denk aan een revolverend fonds met aantrekkelijke leenvoorwaarden of een specifiek fonds voor verduurzamingsmaatregelen met een zeer lange terugverdientijd. Met beide type fondsen hebben gemeenten bijvoorbeeld al ervaring opgedaan. Zoals de Vereniging Nederlandse Gemeenten eind 2022 voorstelde, behoort het verbreden van financiering vanuit het Nationaal Warmtefonds naar maatschappelijk vastgoed, waaronder ziekenhuisgebouwen, ook tot de mogelijkheden.